Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o umorzenie spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny

Dane wniosku
Data wniosku
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon
e-mail
Wniosek o umorzenie spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny.
Zwracam się z prośbą o umorzenie zobowiązania z tytułu: opłaty za pobór wody i/lub odprowadzanie ścieków/ odsetek za zwłokę.
Wysokość wnioskowanej kwoty
[zł]
Proponowana ilość rat
Uzasadnienie