Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o rozłożenie na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny

Dane wniosku
Data wniosku
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon
e-mail
Wniosek o rozłożenie na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny.
Zwracam się z prośbą rozłożenie na raty zadłużenia z tytułu: opłaty za pobór wody i/lub odprowadzanie ścieków/odsetek za zwłokę.
Wysokość wnioskowanej kwoty
[zł]
Proponowana ilość rat
Uzasadnienie