Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków

 

Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Nazwa
PESEL
NIP
REGON
Adres zamieszkania lub siedziby
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Adres korespondencyjny (wskazać gdy jest inny niż zamieszkania lub siedziby)
Imię
Nazwisko
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Rodzaj usługi
Na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2018r. poz. 1152 z późn. zm.) oraz § 5 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków, wnoszę o zawarcie umowy o:
na czas
 
do dnia
 
Dane nieruchomości
Dotyczy nieruchomości położonej w
przy ul.
Obejmuje działkę nr
KW nr
akt notarialny Repertorium A nr
z dnia
Dane dotyczący zużycia wody
Planowane zużycie wody
m3/miesiąc lub ilość osób na posesji
Licznik główny
Stan początkowy wodomierza (jeżeli został zamontowany)
m3
Nr wodomierza
Licznik dodatkowy
Stan początkowy wodomierza (jeżeli został zamontowany)
m3
Nr wodomierza
Rozliczenie
Rozliczenie od dnia
Oświadczam, że woda będzie wykorzystywana na cele
 
Oświadczenie
Oświadczam, że ścieki wprowadzane do kanalizacji sanitarnej będą o charakterze
Ścieki z posesji odprowadzane są do kanalizacji sanitarnej
Budynek
Miejsce lokalizacji wodomierza
Załączniki
 
 
Oświadczam że jestem
udział
Dane współwłaściciela
Imię
Nazwisko 
 
Pesel 
 
Data wypełnienia wniosku
 

 

INFORMACJA:

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE () (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016; dalej: RODO) informujemy, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej Czernica Sp. z o.o. z siedzibą w Ratowicach (55-003), ul. Wrocławska 111, zwany danej ZGK Czernica., który wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych z którym można się kontaktować w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych na adres mailowy: biuro@zgkczernica.pl.
  2. Dane osobowe przetwarzane są: na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b, c i f RODO: w celu przyjęcia i rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy zaopatrzenia w wodę/odprowadzania ścieków (lit.b), w celu realizacji usług wykonywanych na Państwa dodatkowe zlecenie (lit.b), w celu archiwizacji w zakresie niezbędnym dla wykonania obowiązków prawnych, w szczególności przepisów prawa podatkowego i ustawy o rachunkowości (lit.c), a także w zakresie niezbędnym do realizacji celów wynikających z prawnie uzasadnionego interesu ZGK Czernica (lit.f) tj.: w celach zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów lub wykazania wykonania obowiązków, w celu ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami, prowadzenia działalności operacyjnej administratora, w tym statystyki i raportowania.
  3. Pani/Pana dane osobowe przechowywane są przez okres nie dłuższy, niż jest to niezbędne do celów, w których dane te są przetwarzane lub wynikający z przepisów prawa. W szczególności Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres od złożenia wniosku o zawarcie umowy zaopatrzenia w wodę/odprowadzania ścieków do jego rozpatrzenia, przez okres trwania umowy oraz co najmniej przez sześć lat po jej zakończeniu, co jest związane z wykonywaniem obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym prawa podatkowego i rachunkowego oraz z dochodzeniem roszczeń w związku z wykonywaniem umowy.
  4. Pani/Pana dane osobowe będziemy przekazywać wyłącznie podmiotom uprawnionym do uzyskania danych na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz działającym na nasze zlecenie podmiotom z którymi współpracujemy przy świadczeniu usług.
  5. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, uzyskania ich kopii, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.
  6. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę/odprowadzania ścieków. Konsekwencją niepodania danych lub cofnięcia zgody na ich przetwarzanie będzie odmowa zawarcia lub realizacji umowy lub wstrzymanie się z wykonaniem wnioskowanych czynności.
  7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  8. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.